DLP Teil 1: Erkennung von paroxysmalem Vorhofflimmern-ein Dilemma
Vorhofflimmern ist die häufigste anhaltende Rhythmusstörung. Die Prävalenz von VHF nimmt mit dem Alter zu und beträgt bei über 60jährigen 4% und bei über 80jährigen 10%. Die gefürchtetste Folge des Vorhofflimmerns ist der Schlaganfall. Patienten mit Vorhofflimmern erleiden 5 Mal so häufig einen Schlaganfall wie Menschen ohne diese Herzrhythmusstörung. Zudem sind kardioembolische Schlaganfälle infolge von Vorhofflimmern oftmals besonders schwer und haben eine ungünstige Prognose.
Nach aktueller Studienlage scheint vor allem paroxysmales Vorhofflimmern (pVHF) bei älteren Menschen mit hohem Schlaganfallrisiko häufig unentdeckt zu bleiben.
Das grundsätzliche Problem der niedrigen Detektionsrate ist allerdings oft nicht die fehlende Durchführung von Langzeit-EKG Untersuchungen. Vielmehr gibt es mehrere Probleme, welche die Detektionswahrscheinlichkeit und somit die Chance auf eine frühzeitige Einleitung einer adäquaten Therapie mindern.
Fallstricke bei der Flimmererkennung
Patienten mit einem erhöhtes Risiko für das Auftreten von (paroxysmalem) Vorhofflimmern, lassen sich einfach über den Hatch-Score identifizieren. Ab 2 Punkten sollte besonders daran gedacht werden, ggf. ein jährliches Screening auf parox. Vorhofflimmern mittels Holter-EKG in Erwägung gezogen werden. Die Detektionswahrscheinlichkeit hängt von mehreren Faktoren ab, u.a.:
- Ist die Länge der Untersuchung ausreichend? Aktuell sind mindestens zweimal 3-Tage zu fordern. In Sonderfällen sind sogar mehrere Wochen sinnvoll.
- Wurde die Aufzeichnung mit einem hochauflösenden Digital-Rekorder in guter Qualität durchgeführt?
- Ist dem Untersucher bekannt, dass er nach paroxysmalem Vorhofflimmern suchen soll und hat er eine ausreichende Qualifikation, Motivation, Zeit sowie eine auskömmliche Vergütung?
- Hat die Auswertesoftware die Möglichkeit gezielt nach parox. VHF zu suchen und Flimmerepisoden rechtskonform zu dokumentieren?
- Gib es eine Möglichkeit, die Qualität des Untersuchers/der Auswertung im Nachhinein schnell zu überprüfen, v.a. dann, wenn ein Normbefund generiert wird und nur Sinusrhythmus dokumentiert wurde?
Zeitnot und fehlende/mangelhafte Vergütung sind v.a. bei komplexen Fragestellungen ein Problem: intermitt. Pausen, sehr viele SVES oder eingeschränkte Signalqualität können gerade bei geringer kardiologischer Erfahrung zu einem suboptimalen Ergebnis führen.
Graphische Methoden zur Erkennung von Vorhofflimmern
Poincaré-Plot über die gesamte Aufzeichnungsdauer
Der Poincaré-Plot, auch Lorenz-Plot genannt, ist eine graphische Methode zur Darstellung der Struktur der RR-Intervalle. Er unterstützt den Untersucher bei der Diagnose von Vorhofflimmern, Vorhofflattern und anderen Herzrhythmus-Störungen, die sich in der Veränderung der Herz-Rhythmus-Dynamik auswirken. Der Gesamt-Poincaré-Plot links über die gesamte Aufzeichnungsdauer zeigt allerdings nur bei durchgehendem Vorhofflimmern/Flattern ein typisches Bild. Kurze Flimmer/Flatter-Episoden verändern den Plot i.d.R. nicht.
Dynamische Plots (DLP´s) im 5, 10, 15, 60 oder 120 minütigen Abstand sind oft wesentlich aussagekräftiger und erlauben deutlich genaueres (optisches) Screening auf parox. Flimmern/Flattern inkl. rechtssicherer Dokumentation.
<-Links typischer 24-h Lorenzplot bei durchgehendem Vorhofflimmern.
Auf einen Blick
Mit den Poincaré-Darstellungen erkennen Sie auf einen Blick nicht nur die Herzrhythmus-Dynamik, sondern auch typische Herzrhythmus-Störungen. Kurze Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern ergeben allerdings kein typisches Bild in den 24h-Plots.
Suboptimale Signalqualität oder viele ventrikuläre Extrasystolen (VES, siehe rechts)) maskieren das eindeutige Ergebnis bei Vorhofflimmern. Rauschen in den seitlichen Bereichen spricht für suboptimale Signalqualität, Seitenäste für VES.
In der wissenschaftlichen Literatur wird deshalb empfohlen, VES herauszurechnen, um ein klares und eindeutiges Ergebnis zu erhalten. Korrigierte Lorenz-Plots (ohne VES) erstellen wir seit Sommer 2017 automatisch! Ein wichtiger Schritt auf dem Weg zu dynamischen Lorenzplots.
Rechts ein unkorrigierter 24-Plot bei SR. Viele VES. Typische Seitenäste. Schlanker Torpedo bei SR.
Sinusrhythmus, viele VES
24h Lorenzplot Beispiele
Torpedo, Zigarren, Scheinwerfer
Mit den Poincaré-Darstellungen erkennen Sie auf einen Blick nicht nur die Herzrhythmus-Dynamik, sondern auch typische Herzrhythmus-Störungen. Die Bewertung der Plots erfolgt durch die mehr oder weniger subjektive Klassifikation in Kategorien wie „Torpedo-“, „Zigarren-“, „Scheinwerfer-“ oder „Schmetterlings-förmig“.
Der schlanke Torpedo ist typisch für Sinusrhythmus, der lichtkegelartige Plot mit zentralem Maximum ist typisch für einen 24h Plot mit durchgehendem Vorhofflimmern.
Nicht verwertbare/untypische Lorenz-Plots bei
- mittelmäßiger oder unzureichender Signalqualität, ungeeigneten Klebeelektroden
- Schrittmacher-Aktionen oder/und vielen Artefakten
- häufigem Fehlmatching
- gehäuft auftretende Pausen oder supraventrikuläre Extrasystolen
- Atriale Tachykardien
- Ventrikuläre Extrasystolen, welche für die Plots nicht automatisch "herausgerechnet" werden (v.a. bei Fehlmatching ein Problem)